全国政协委员孙洁:建议加强惠民保制度建设

经济观察网 实习记者 杜马瑞虹 记者 姜鑫 全国两会召开在即,经济观察网记者了解到,全国政协委员孙洁就加强惠民保制度建设提出了多份提案,涉及到加强政策支持力度、将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保等方面。

“惠民保”是城市定制型商业医疗保险的一种说法,与当地医保衔接紧密,具有投保门槛低、保额高、价格亲民的优势,是一种普惠性质的商业健康险,充当医疗保障的补充层,可有效保障医保目录内医保赔付不足部分,目前已覆盖全国百余个城市。


(资料图片)

孙洁指出,2020-2023年,惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期,未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。目前惠民保存在产品定位及同质化问题、参保问题和赔付问题。参保问题方面,参保率不足,惠民保参保率持续降低、参保人感知低的情况成为普遍状况;参保人群结构不良,平均年龄过高以及健康体占比不足并持续流失。赔付问题方面,赔付率不稳定,多数地区的惠民保面临赔付过低或赔付超支的问题;赔付不均,赔付覆盖区域不均衡以及赔付覆盖疾病种类过少;过度医疗现象使理赔金额上涨,赔付率难以控制。

为了解决惠民保面临的问题,使其发挥好医疗保障补充层的作用,孙洁提出了一系列措施。

政策支持往往是一个制度完善和发展的重要因素。孙洁认为惠民保蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战,比如政策支持的可持续、经济效益可持续性和医疗保障可持续性。因此,亟需多方协力支持普惠险的健康可持续发展。

对此,孙洁建议发布支持与规范惠民保的中央文件,明确对惠民保探索与发展的支持、明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用、鼓励地方政府支持惠民保的发展、明确参与各方的角色与责任;部门联动加强对惠民保提供支持,明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展、在产品设计上进行引导、提升理赔便利性,并且完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。

除了政策支持之外,为了给惠民保的精准定价提供数据支持,孙洁建议构建数据信息共享平台,推动医保与商保数据共享。在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景,共享必要的统计数据,从而使数据共享成为现实,且有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。从病组层面探索惠民保与其他商业保险的保障优化组合,为实现精准保障提供数据支持。

针对惠民保的参保问题和赔付问题,孙洁建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态,并给出以下方案。

首先,按病组定额给付的产品形态使得在产品设计阶段,决策者可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围,并自由调整各类疾病的赔付金额。该产品形态更贴近基本医保的管理模式,提升了医保局对惠民保的管理和指导空间。

其次,改善参保人群结构。按病种赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。产品可以对年轻群体关注度高的疾病例如运动损伤的手术、不孕不育等提高赔付额度,使得年轻人、健康群体能够实实在在看到身边存在赔付,提升产品对年轻群体的吸引力,提高健康体留存。

第三,无需设定免赔额。在充分测算的前提下,各类经筛选后的病种固定的赔付金额能有效控制赔付的成本,无需再对产品设定免赔额,一旦被保险人因指定的诊断住院或进行手术即可获赔,大幅提升患者的产品体验。

标签: 产品设计 可持续发展 全国政协

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