21世纪经济报道见习记者 林昀肖 北京报道近年来，为提高创新药可及性，加快处方外流和院外市场发展，国家持续推进“双通道”及配套政策落地。其中，在2023年2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。据弗若斯特沙利文预测，至2030年，院外处方市场有望超过万亿元规模，达到11309亿元。在巨大的市场刺激下，业内对处方外流红利期待的同时，院外市场的腐败问题也引起关注。
上海市市场监督管理局于2023年5月通报上海复美东佳大药房商业贿赂案，根据通报， 2022年3月-7月，当事人为提升硫辛酸、头孢克肟、特尔津、安胎益母、静丙、白蛋白、奥硝唑、阿奇霉素和头孢克肟10片装等药品的销量，按照对应销量向上海某医院多名医生行贿。
针对院外市场腐败问题，国家卫健委和各地也在持续推进相关政策及管理规范。在2021年11月，国家卫健委发布《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》，其中明确提出除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，和被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品。在此指导下，广东、山西等地也发布针对院外购药管理问题规范和相关腐败问题治理工作。
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中康科技副总裁李俊国向21世纪经济报道记者表示，在处方的流转中，需要医院医生开处方，医生将处方上传至公共处方流转平台，具备资质的药店可以从公共处方流转平台下载处方，患者可以在上述药店通过外流处方购药。近年来，已有多地推进公共处方流转平台的建设，在2023年5月，安徽省医疗保障局印发《关于推进医保电子处方流转应用工作的实施方案》，提出依托国家（安徽省）医疗保障信息平台，推动医保电子处方中心落地应用。据了解，在2019年9月，全国首个省级“电子处方信息共享平台”在甘肃全面启动，安徽是继甘肃、湖南、山东等省份后，全国又一个正式推行处方外流的省份。
鼓励处方外流，治理院外腐败
2023年5月，上海市市场监督管理局通报中，包括上海复美东佳大药房商业贿赂案。根据通报，该案当事人主要从事药品零售业务。2022年3月至2022年7月，当事人为了提升硫辛酸、头孢克肟、特尔津、安胎益母、静丙、白蛋白、奥硝唑、阿奇霉素和头孢克肟10片装等药品的销量，按照对应销量向上海某医院多名医生行贿。当事人的行为违反了《反不正当竞争法》第七条第一款第（三）项的规定，涉嫌犯罪。
徐汇区市场监管局依据《行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，将该案移送公安部门办理。
在上述案例中，医院处方外流中的院外腐败问题引发关注。特别是近年来，国家持续推进“双通道”及配套政策落地，处方外流和院外市场发展加速。在2023年2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，宣布将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。其中，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，完善定点零售药店门诊统筹支付政策，明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策。
海通医药认为，该政策是医保门诊共济改革的延伸，也是继“双通道”政策后，国家医保局再次提及药店且单独发文支持纳入门诊统筹，对明确药店在医保卫健体系的定位具有重要意义。该政策目的在于医保门诊共济改革逐步落地后，药店更多承担降低医院门诊负担、提高药品可及性的重要作用，药店本身也可承接处方外流从而获益。
据弗若斯特沙利文预测，2022年我国院外处方药市场规模预计达2668亿元，相比2021年增长14.02%。预计至2030年，院外处方市场有望超过万亿元规模，达到11309亿元。在巨大的市场刺激下，业内对处方外流红利充满期待，但与此同时，伴随处方外流，院外市场的腐败问题也同样引人关注。
针对院外市场腐败问题，国家卫健委和各地方也在持续推进相关政策及管理规范。在2021年11月，国家卫健委发布《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》，其中明确提出除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，和被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品。
在对《九项准则》的解读中也特别指出，对新问题新情况和老问题新表现做了相应的补充性禁令。增加了“不实施过度诊疗”“不参与欺诈骗保”“不牟利转介患者”等新内容；以及对推荐院外购药、推销非医疗商品、互联网医疗等“老问题”的新表现，在《九项准则》中以“不准接受商业提成”做了全面要求，最大限度覆盖可能产生的各类提成。
在此指导下，各地方也针对院外购药管理问题制定相关规范。例如在2022年2月，广东省卫健委发布《关于进一步明确医疗机构外购用药管理有关要求的通知》，从严管理医疗机构外购药物，要求医疗机构要明确外购药物范围，坚持患者知情同意原则，不得违规指引患者去指定药店自购药物等。
其中，再次明确了外购药物范围，医师开具外购用药处方，仅用于医疗机构在开展新技术、临床急（抢）救、特殊临床治疗等特殊情况，不得引导患者外购本医疗机构基本用药供应目录已有、同类或相类似作用的、能正常采购供应的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、非必需的药物。重点监控合理用药药品目录内品种一律不得外购。此外，要坚持患者知情同意原则。对确需外购的药物，医师开具外购处方前应经患者或其授权人同意并在病历中予以记录。在告知时，不得指定购药的药品经销企业。
除广东省外，山西省药监局也于2022年10月发布《关于在全省公立医院常态化开展治理院外购药吃“回购”问题的实施方案》，将院外购药吃“回扣”问题专项整治工作同药品经营和使用专项检查工作相结合，开展常态化治理。其中指出，各级药品监管部门要按照实施方案工作职责要求，明确检查重点，将院外购药吃“回扣”问题专项整治工作同药品经营和使用专项检查工作相结合，根据辖区监管实际，夯实工作责任，制定工作计划，有步骤地开展常态化治理工作。
其中也提出多项具体规定，一要以核查票、证、账、货、款是否相符为重点内容，加大对医院周边药店《药品经营质量管理体系》运行的监管力度，督促药店按照《药品经营质量管理规范》要求依法合规经营；二要加强药店的处方药销售监督检查，督促药店加强处方药销售的规范化管理，坚决杜绝白条、便条等非正规处方销售处方药品的行为；三要紧盯重点部位、重点品种，根据有关部门通报信息对院外购药数量金额较大的药店进行约谈、提醒，对发现的违规“统方”等线索及时通报卫健部门，对多次违规、情节严重的企业在依法从重查处同时，列入“黑名单”，重点检查，重点监管。
多地推进处方流转平台建设
在处方的流转中，关于医生和药店存在的联系，以及国家政策鼓励处方外流中的相关变化，李俊国向21世纪经济报道记者表示，在处方的流转中，需要医院医生开处方，在院内无法满足患者所需药物的情况下，医生把处方上传至公共处方流转平台，具备资质的药店可以从公共处方流转平台下载处方，患者可以在具备上述资质的药店，通过外流处方购药。而药店的工作是在顾客到药店购药时，从公共平台中获取病患者的处方，然后由执业药师对处方进行审核，再根据处方售药给顾客。
“原则上，处方外流不会指定某家药店，医生与药店没有直接的联系，合规的规则应该是属于‘双盲’。处方流转平台建设可以是政府完全自建，也可以是政府购买第三方服务，目前全国多地已在建设或测试这类处方流转平台和医保结算平台。” 李俊国指出。
随着国家“双通道”政策推行和对处方外流的鼓励，李俊国认为，医生开具外配处方会越来越多，在药品终端销售市场中，药店所占的份额会进一步提升，目前国家医保谈判品种主要以创新药为主，预计未来将会有慢病、医保全品种药物进入药店零售渠道。但目前“双通道”政策推行进度和处方外流速度仍较慢，具体影响还有待观察。
近年来，已有多地推进公共处方流转平台的建设，在2023年5月，安徽省医疗保障局印发《关于推进医保电子处方流转应用工作的实施方案》，提出依托国家（安徽省）医疗保障信息平台，推动医保电子处方中心落地应用，建立定点医疗机构电子处方顺利流传到定点药店的通道。
其中指出医保电子处方流转路径设计，医保电子处方流转按照“ 一个枢纽、三端互联”的架构进行设计。“ 一个枢纽”即建设全省统一的医保电子处方中心(电子处方流转平台),处理医疗机构和零售药店间处方流转，实现电子处方查询和统计、医保政策维护管理、费用结算处理等功能。“三端互联”即医疗机构HIS系统、零售药店药品管理系统、医保结算系统与医保电子处方中心的互联互通。
关于具体实施步骤要求，其中指出，2023年5月底前，开发部署全省统一的医保电子处方中心，并同步部署测试环境。按照国家(安徽省)医疗保障信息平台电子处方中心建设应用技术指引手册，指导辖区内定点医疗机构和零售药店做好系统联网测试。每个县(市、区)至少有一家定点医疗机构和一家定点零售药店完成系统接口改造，并完成联网测试工作。2023年6月开始，持续扩大联网测试的定点医疗机构和零售药店范围，“成熟一个，接入一个”。
据了解，安徽是继甘肃、湖南、山东等省份之后，全国又一个正式推行处方外流的省份。
在2019年9月，全国首个省级“电子处方信息共享平台”在甘肃全面启动。据悉，该平台覆盖甘肃全省各市州、兰州新区、甘肃矿区所有医疗机构，打通全民健康信息平台、电子健康卡数据平台，对接医保结算平台及慢病管理系统，有效破解“因药就医”的难题，全面提升居民健康管理诊后服务水平。
此后，电子处方中心也在多个省份推进建设，例如，在2022年12月13日，江苏省医保局发布消息，为进一步深化医保制度和医药卫生体制改革，改善参保群众就医购药体验，江苏正在建设全省统一的电子处方中心。按照分步实施、稳步推进的原则，指导定点医疗机构和定点零售药店接入中心，实现处方实时流转、费用实时结算。
有行业观点认为，电子处方外流被视为破除公立医院以药养医、推动医药分离的重要举措，尤其在医保合规监管趋严的背景下，统一的处方流转平台建设有利于推动院外市场“阳光化”。
